在 2025 年前后，前列腺癌领域中被反复提及的一个关键词是 PSMA 放射配体治疗。不少患者在就诊或查阅资料时，都会听到“精准”“定点打击”等描述，甚至将其理解为一种比化疗或传统系统治疗“更先进”的手段。但从现有指南和临床证据的整体取向来看，PSMA 放射配体治疗之所以受到高度关注，并不是因为它适合所有患者，而恰恰相反，是因为它只在非常特定的条件下，才能体现出明确价值。
要理解这一点，首先需要弄清楚“PSMA 放射配体治疗”究竟在做什么。PSMA 是一种在多数前列腺癌细胞表面高度表达的蛋白质分子，在疾病进展过程中往往进一步增加。所谓“放射配体治疗”，并不是把放射线从体外照射到身体某个区域，而是将一种能够识别 PSMA 的分子，与放射性核素结合成“携带放射性的药物”。这种药物进入体内后，会优先与表达 PSMA 的肿瘤细胞结合，使放射性物质在肿瘤附近释放，从而对肿瘤细胞造成损伤。正因为这种治疗方式依赖于肿瘤是否表达 PSMA，它本身就不是对所有前列腺癌都有效。
基于这一机制，是否能够使用 PSMA 放射配体治疗，必须先通过 PSMA PET/CT 等影像检查，确认肿瘤对这种“靶向”是否具备足够表达。这一步并不是形式上的检查，而是决定治疗是否有意义的前提条件。如果肿瘤本身并不表达或表达不足，即便使用这种治疗，也难以获得预期效果。
在临床证据层面，真正改变实践的研究，主要集中在转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）阶段，且通常是在患者已经接受过多线系统治疗之后。发表于《新英格兰医学杂志》的 VISION 试验正是在经过严格 PSMA 显像筛选的 mCRPC 患者中，比较了标准治疗与标准治疗联合 ^177Lu-PSMA-617 的结局，结果显示联合治疗可以延长无进展生存期和总体生存期。正是基于这一类证据，PSMA 放射配体治疗才被写入国际指南。
这一定位在欧洲泌尿外科学会前列腺癌指南中体现得非常明确。指南将 PSMA 放射配体治疗界定为特定条件下的后线治疗选择，而不是可以提前使用的常规方案。这些条件包括：疾病已进入去势抵抗阶段、既往接受过标准系统治疗、并且在 PSMA 显像中证实存在足够的靶点表达。这意味着，“发现 PSMA”本身并不足以支持使用该治疗，治疗时机和既往治疗背景同样关键。
公众讨论中常见的一个误解，是将 PSMA 放射配体治疗理解为“比化疗更先进，因此应该更早使用”。但从现有证据来看，这种理解并不成立。PSMA 放射配体治疗并不是为了取代所有既有治疗，而是为在既有治疗选择逐渐耗尽后、且仍具备特定生物学特征的患者提供额外获益。它的价值，恰恰建立在严格筛选基础之上。
此外，不同放射性核素之间也存在显著差异。目前已有随机对照证据支持的主要是 β 射线核素 ^177Lu-PSMA-617，而 α 射线核素（如 ^225Ac-PSMA）仍主要处于早期探索阶段。尽管后者在理论上具有更强的局部杀伤能力，但其安全性和长期结局尚缺乏足够证据，因此在指南中仍被明确限定在研究环境中使用。
PSMA 显像技术本身的进步，也容易被误解为“可以推动治疗前移”。事实上，指南在多个章节中反复提醒，更敏感的影像工具并不会自动转化为更好的生存结局，除非后续治疗策略已经被证实能够改善结果。这也是为什么 PSMA PET/CT 目前主要用于筛选是否符合 PSMA 放射配体治疗条件，而不是作为提前使用该治疗的理由。
综合来看，PSMA 放射配体治疗在 2025 年受到高度关注，并不是因为它即将成为前列腺癌的通用解决方案，而是因为它在一个高度特定的人群中，为既往治疗选择有限的患者提供了真实、可验证的获益。它的“精准”，体现在靶点选择和人群筛选上，而不是治疗时机的提前。这也是当前指南在对这一治疗方式保持肯定但克制态度时，所试图传达的核心信息。