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本章对指南中第五部分做要点和结论梳理，由于本章原文太长、且有大量实验数据引用，若想获得更为完整的建议，建议下载原文查看。
前列腺癌的诊断评估：EAU 指南把“尽早发现”重新定义为“尽量少做无效诊断”
EAU 在“诊断评估”章节里反复强调的主线并不是“把癌尽可能早找出来”，而是把诊断路径设计成一种更精细的筛选机制：在不延误临床意义明确的前列腺癌的前提下，尽量减少对低风险、可能终身不会造成伤害的肿瘤的发现与随之而来的过度治疗。换句话说，这一章在解决的核心问题是：如何把 PSA、直肠指检、MRI、风险计算器、血尿标志物与活检组织学串成一条层层筛选的链条，让“需要被诊断出来的癌”更集中地被识别出来，而“代价大但收益小的诊断”尽可能被避免。
这也解释了为什么指南在早筛部分的语气非常克制：它并不鼓励无差别的 PSA 检测，而是把“知情选择”和“预期寿命”放在诊断路径的入口。指南明确提出，在进行 PSA 检测之前应完成风险与获益的告知；对预期寿命不足 10–15 年且无症状的男性，不建议做 PSA 检测，因为更可能带来检查与随访负担，而难以带来死亡率层面的获益。与此同时，指南给出更偏“风险分层”的起始年龄：一般风险人群从 50 岁开始讨论早期检测；有前列腺癌家族史或非洲裔男性从 45 岁开始；携带 BRCA2 突变者从 40 岁开始。
在进入诊断路径之后，EAU 对 PSA 的定位也非常明确：它是最基础、最普遍的起点，但它既不是“癌症特异指标”，也没有一个放之四海皆准的“异常阈值”。指南强调 PSA 是连续变量，数值越高风险越高，但低 PSA 也可能存在前列腺癌，因此真正的决策不应建立在“单一 PSA 数值”上，而应结合其他信息逐层提高判断的可靠性。出于同样的理由，指南提出一个临床上常被忽略但非常关键的动作：在无症状男性、PSA 处于 3–10 ng/mL 且直肠指检正常时，应先重复 PSA，再决定下一步检查，以减少由短期波动、炎症或其他非肿瘤因素引发的过度转诊和过度活检。
直肠指检在这条路径里并没有被 MRI 取代。指南明确指出，单靠可疑的直肠指检就能发现一部分病例；而在 PSA 升高的背景下，直肠指检异常会显著提高活检阳性的概率。更重要的是，直肠指检仍然是临床 T 分期和 EAU 风险分组的重要基础，因此它不仅是“筛查动作”，也是后续风险判断与治疗策略讨论的一部分。指南在这里给出的态度是务实的：直肠指检异常本身就是做 MRI 的适应证；如果怀疑已有包膜外侵犯等更晚期表现，也可以在特定情况下直接进入活检路径。
当讨论“下一步要不要做活检”时，EAU 的核心方法是把活检从“见 PSA 高就做”转向“先用工具降低不确定性”。指南在无症状、直肠指检正常但 PSA 升高的人群中，明确支持用前列腺 MRI 或经校准的风险计算器来决定是否需要活检，并把 MRI 放在非常靠前的位置。它同时强调 MRI 不应被用作初始筛查工具，而应在已有怀疑（由 PSA、DRE 或其他因素触发）之后介入。MRI 的意义不仅在于提示是否存在可疑病灶，更在于为靶向活检提供定位，并为局部评估提供额外信息。
指南在 MRI 解释上非常重视“标准化与可复制性”。它要求遵循 PI-RADS 规范进行采集与判读，并强调把影像结果放进多学科讨论、结合病理反馈来持续校准。原因在于 MRI 的读片一致性在现实世界中仍然有限，且对读片者与中心经验高度敏感；同样，MRI 靶向活检的准确性也会受到操作者经验影响。指南甚至引用了不同试验在不同中心出现明显差异的现象，用以提醒临床实践：MRI 路径的收益并不是自动实现的，需要质量控制与系统化训练才能稳定复现。
在“MRI 做完以后怎么决定活检”这个最具体、也最容易被患者问到的问题上，EAU 给出的框架是把 PI-RADS 与 PSA 密度（PSA-D）联合使用。指南给出风险矩阵的思路：同样是 PI-RADS 1–2 或 3，不同 PSA 密度意味着不同的临床意义风险；在 MRI 阴性或不明确时，PSA 密度可以用来区分“可以安全观察”与“仍需活检”的人群。指南的实践性表述非常清晰：当 MRI 阴性且临床怀疑低（例如 PSA 密度 <0.20、直肠指检阴性、无家族史）时，可以省略活检，改为 PSA 监测；当 MRI 为 PI-RADS 3 且临床怀疑非常低（例如 PSA 密度 <0.10、直肠指检阴性、无家族史）时，也可以选择不活检而随访；反之则应进入活检路径。对普通读者来说，这等同于指南在说：MRI 不是“阴性就一定没事”，而是“阴性时要看临床背景是否允许把风险降到可接受范围”。
血液或尿液标志物在这一章里被放在一个相对谨慎的位置。指南承认部分标志物可能在区分侵袭性与非侵袭性肿瘤方面提供增量信息，但同时强调这些检测往往只在有限参数上验证，且其额外价值会受到“你是否已经做了 MRI”这一前提的影响。指南还明确指出，在已知 PSA 密度的情况下，游离/总 PSA 比值对识别临床意义癌的增益可能非常有限。这背后的态度是：标志物可以是工具，但不应被当作绕开影像与系统评估的捷径。
一旦决定活检，EAU 在“怎么取样”上体现出一个明确趋势：MRI 靶向已经成为标准路径的一部分，但靶向本身并不等于“只打靶”。指南建议在 MRI 明确阳性（尤其 PI-RADS ≥4）时，在靶向取样的基础上加入病灶周围取样，以在保持对临床意义癌检出能力的同时，减少对意义不大的癌的过度检出。若没有条件做 MRI，指南建议使用风险计算器来决定是否需要系统性活检；而在仅做系统性活检时，建议至少取 12 针。至于靶向的实现方式（认知融合、软件融合、或 MRI 腔内活检），指南总体认为证据不足以证明某一种技术在总体上显著优于另一种。
活检途径方面，指南明确把“经会阴”作为更受偏好的方向，最核心的理由是感染与败血症风险更低。章节中汇总的随机研究与系统综述提示，经直肠途径的感染并发症总体更高；同时，指南也呈现了现实世界的复杂性：当经直肠采用严格的肠道准备与针对性抗生素策略时，感染率差异可能缩小。整体而言，EAU 在这里传递的并不是某一种途径“绝对更好”，而是感染控制与抗生素耐药背景下，经会阴途径在安全性上的优势更容易被稳定实现。
当组织学诊断已经明确、进入分期评估阶段时，EAU 仍延续“分层使用检查”的原则。指南明确指出，低风险局限性前列腺癌不应常规加做额外分期影像。对于更高风险人群，尤其高危局限性或局部晚期疾病，指南推荐做转移筛查，并把 PSMA PET/CT 作为首选（如可获得），否则至少进行盆腔横断面影像加骨显像。对于部分中危但分级较高的人群（如 ISUP 3 级组），指南也提出可考虑使用 PSMA PET/CT 来提高分期准确性。与此同时，指南在证据边界上保持了典型的克制：它承认 PSMA PET/CT、胆碱 PET/CT 与全身 MRI 等更敏感的检查，确实能比传统 CT+骨扫描更早、更细地发现淋巴结或骨转移，但“被更敏感检查判定为转移的患者，后续最佳管理方式尚未完全确定”。这句话的含义是：分期更准确不等于结局一定改善，诊断的敏感性提升可能会改变治疗选择，但这种改变是否必然带来生存获益，仍需要结局证据来回答。
总体而言，这一章给公众读者最重要的信息并不是某个单项检查“有多先进”，而是 EAU 正在推动一种更成熟的诊断观：把 PSA 视为入口，把 MRI 与风险工具视为“减少无谓活检”的过滤层，把活检视为最终确证而非第一步，把分期影像视为风险分层后的“精准投入”，并且在每一次更敏感的诊断技术出现时，都保持对“更早发现是否一定等于更好结局”的审慎。