文章结论：
临床治疗方案的选择： - 穿刺单针阳性前列腺癌患者在选择治疗方案时，需要综合考虑多个因素。
- 这些因素包括术前前列腺特异性抗原（PSA）水平、术前穿刺活检的Gleason评分、以及术前的临床分期（cTNM）。
- 根据这些因素的综合评估，医生可以决定是采取主动监测的策略还是进行前列腺根治性切除手术。
术后Gleason评分的变化： - 部分穿刺单针阳性的前列腺癌患者在手术后，其根治性手术标本的Gleason评分可能会比术前穿刺活检时的评分升高。
- 这意味着有些患者在术后的病理评估中，癌症的侵袭性和恶性程度可能比术前评估的要高。
- 少数患者还可能存在术后大体标本切缘阳性（PSM）、前列腺包膜外浸润（EPE）以及精囊腺侵犯（SVI）等不良病理结果的风险。
“一针癌”的可能性：
- 对于临床分期为T1c期的前列腺癌患者，需要特别关注“一针癌”的可能性。
- “一针癌”是指术前穿刺活检只发现一个阳性针头的癌症，但实际肿瘤可能比穿刺结果显示的要大或者恶性程度更高。
- 在制定治疗方案时，医生应当更为慎重，考虑与泌尿病理专科医生进行讨论，排除假阳性诊断的可能性，并充分告知患者相关的风险和预后。
正文：
2 穿剌途径2.1 经会阴前列腺穿剌活检术经会阴前列腺穿剌活检术的出现比经直肠前列腺穿剌活检术更早，于1922年由Barringer首先报告。其主要实现方式包括两种，即：扇形穿剌和经模板定位下穿剌[3］。在扇形穿剌模式下，所有穿剌针道均以同一个皮肤穿剌口为起点；而在经 模板定位下的穿剌则需要使用固定模板，方可进行多通道采样。与扇形穿刺相比，经模板定位下穿剌具有更小的操作者间差异并能够发现体积更小的病灶，更加适合应用于前列腺癌的主动监测。 由于经会阴穿剌的针道与尿道走形方向相平行，因而在理论上，该术式除了能够较好地在腺体移行带和外周带进行采样之外，还可以较为精确地对整个腺体 的前半区、后半区以及前列腺尖部进行准确采样。而前列腺前半区及尖部往往是经直肠穿剌途径容易遗漏的区域。Mabjeesh等采用经会阴穿剌技术对92例既往多次（乏2次）经直肠穿剌阴性的患者进行再穿剌，结果发现其穿剌阳性率可达26%,并且有83.3％的瘤灶位于前半区[4]。Moran等回顾性分析了747例经会阴穿剌阳性 而既往经直肠穿剌阴性的前列腺癌患者后发现，经会阴穿剌对前列腺尖部瘤灶的发现能力显著高于腺体的其他区域[5]。Bittner与Gershman的研究也同样认为，经会阴途径的前列腺穿剌活检术能够给更好地覆盖腺体前半区及前列腺尖部[6,7]。 27
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2.2 经直肠前列腺穿剌活检术经直肠前列腺穿剌活检术于1989年由Hodge首先提出。该方法所覆盖的区域主要是前列腺外周带中心区，在两侧叶旁正中矢状面上的前列腺底部、腺体中部以及前列腺尖部各穿剌一针，也称为“6点穿刺法”[8]。由于前列腺癌呈多灶型分布，6点穿剌法在外围腺体的采样方面存在一定的缺陷，这也导致其瘤灶漏检率达 13%-41%[9]。 3 穿剌针数的变化不断地改进着系统性前列腺穿剌技术的病理学评价能力3.1 穿剌针数变化的解剖学基础 1968年McNeal首先根据对前列腺大体切片的观察，提出前列腺在组织学上分为一个非腺体区以及三个腺体带，即：前纤维肌区域、移行带、中央带和外周带。1988年McNeal在观察前列腺癌根治标本后指出，前列腺癌灶主要位于外周带。”三带一区＂的经典解剖学描述也成为了前列腺癌空间分布研究和穿刺策略调整的理论基石。后续研究的解剖学及组织学描述，均以此学说为基础；而前列腺的影像学分区，尤其是前列腺磁共振的影像学分区系统也常常需要将影像学的分区概念与“三带一区”的经典描述进行比对。 3.2 穿剌针数增加后诊断效能的变化有研究认为增加穿刺针数能够显著提高穿剌阳性率，而6点穿剌方案由于针数过少，尤其不适合于大体积前列腺的病理学评估(10]。随着对前列腺癌在腺体内空间分布认识的不断深入，Stamy在1995年主张在两侧前列腺外周带前角区域适当增加穿剌针数，总针数随着增加穿刺区域的不同而逐渐达到10-14针(11-13]。增加了穿剌针数后的穿剌方案被概括总称为“扩展穿剌方案”，并逐渐成为当前首次前列 28
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腺穿剌活检的标准方案。穿剌针数扩展后的方案比6针方案在穿剌阳性率方面增加了5%-35％不等[3]。 Presti等在2000年在发现，由前列腺尖部、腺体中段、腺体中段外侧、腺体外侧基底部为主要穿剌分布区域的8针穿剌方案具有后良好的穿刺阳性率，并且比10针法的肿瘤检出率仅下降1%[14]。考虑到前列腺癌的多灶性特点，8针穿刺方案仍具有一定的病灶涌检率，尤其是来源于前列腺中叶的肿瘤[15]。在6针穿剌方案的基础上增加双侧外周带穿剌点就演变成为了10针穿剌方案。Eskicorapci等通过研究发现，改良后的10针方案比原先的6针方案在穿剌阳性率方面增加了25.5%,并且前列腺体积＞35ml的患者更加适宜采用10针方案，而10针法的穿剌相关并发症以及无临床意义病灶的检出率均未显著增多[16]。Gore等在6针穿剌方 案的基础上提出了12针穿剌方案，即在双侧腺体外周带的底、中、中、尖部各增加1针。在12针方案中，新增加的针数主要位于外周带，理论上较好地对6针方案进行了补充，能够有效降低穿剌假阴性率。甚至还有研究将12针穿剌方案与18针穿剌方案进行了对比，结果发现两种模式在前列腺癌检出率方面差异没有统计学意义，并由此建议首次穿剌活检应当采用12针穿剌方案[17]。Eskew则在6针穿剌方案的基础上于前列腺正中间隔部增加3针，双侧腺体旁正中线远端各增加2针，形成了13针穿剌方案[18]。这一方案使得前列腺癌的检出率提高35%,但穿刺术后血尿的发生率却显著升高，究其原因主要是在腺体中部增加的3针过于靠近尿道所致。在穿剌针数的增加方面，还有14针、16针、21针等扩充方案，Scattoni等通过对比研究认为首次穿剌活检针数应当选择在10至16针之间较为适宜，其中对于前列腺体积＞60ml的患者应当至少选择14针穿剌方案方可保证良好的病灶检出率[19]。Eichler等通过对20698例患者的穿剌方案进行回顾后指出，12针穿剌方案在不明显增加穿剌相关并发症率的前提下，比6针穿剌方案在瘤灶检出率方面提高了约31%[20]。穿剌数量乏18针的各种方案并没有显著提高有临床意义的前列腺癌检出率，而是发现了较多的无临床意义前列腺癌以及前列腺上皮内瘤变灶 29
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(PIN),与此同时，穿剌相关并发症的却显著增多[21]。 除了以上在6针穿剌方案的基础上增加穿剌针数的尝试外，Stewart和 Borboroglu首先提出了＂饱和穿刺＂的概念与穿剌方案，即：从前列腺两侧叶最外层的外周带开始，以扇形推进的方式向腺体中线逐步靠近并采样，穿剌针数至少应达 到22针。对于体积较大的前列腺可以继续增加穿剌针数。但有不少研究认为，这一方案除了增加无临床意义的病灶以及大量低级别病灶的检出率之外，有临床意义的前列腺癌检出率并未得到显著提高[20,21]。另一方面，有研究提示饱和穿剌方案在需要进行重复穿剌，尤其是首次穿剌发现高级别前列腺上皮内瘤变灶(HGPIN)的患者群中具有良好的前列腺癌检出率；相对于扩大穿剌方案而言，采用饱和穿剌方案的肿瘤检出率达到30.9%,而扩大穿剌方案仅为19.7%,二者之间的差异具备统计学意义。因此，饱和穿剌方案虽然被认为不适用于首次接受穿剌活检的患者，但对于存在高危因素且首次穿剌阴性的患者而言仍具备一定的应用价值[2牛26]。 4 穿剌位点的优化协助系统性前列腺穿剌技术向靶向穿剌时代跨越4.1 肿瘤空间分布研究的不断深入是穿剌位点优化的基础与指引 由于前列腺癌筛查的不断普及，越来越多的低级别、小体积前列腺癌被诊断出来，而这些患者也越来越多地开始选择主动监测或者是肿瘤的局部治疗[27、28]。另一方面，位于前列腺前半区以及尖部的肿瘤病灶往往与术后切缘阳性(PSM)关系密切[29]。因此，从外科临床的角度出发，前列腺癌在器官内部的空间分布，尤其是前列腺尖部和前半区肿瘤病灶的术前诊断与定位显得意义重大。有研究显示，位于前半区和前列腺尖部的病灶不仅难以被直肠指检(DRE)发现，同样也不易被术前影像学评估定位，并且在穿剌活检的过程中也更容易被遗漏，从而导致不良结局的发生[30]。临床上不难看到仅在前列腺尖部及前半区存在瘤灶的患者虽然反复穿剌活检均提示阴性结果，但仍然会出现PSA进行性升高等肿瘤进展的临床表现，而待最终前列腺癌确诊时，患者往往巳处于瘤灶体积较大或临床分期 30
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较晚的阶段了[31]。因此，对前列腺尖部和腺体前半区肿瘤空间分布的研究巳经成为了极具现实意义的一个领域。通过尸检病理研究，Breslow等以及Kabalin等发现前列腺癌的主要来源区域位于外周带，而前列腺尖部则成为整个外周带中前列腺癌发生率最高的一个解剖区域[32.33]。Takashima等通过对pTc1期前列腺癌患者的术后大体标本进行病理学研究后发现，肿瘤主要定位于前列腺尖部和腺体中部，以前列腺尖部为主，尖部受累的比例在该组患者中的比例高达82.3%[32]。国内麦智鹏等通过对经会阴前列腺穿剌病理标本进行回顾性研究后发现，前列腺尖部肿瘤发生率为52%,而腺体其他部位仅为46.7%,二者差异具有统计学意义[37]。 4.2 穿剌点选择的优化提高前列腺癌诊断能力 从最初的仅仅关注前列腺癌穿剌的阳性率，逐渐演变到关注肿瘤的精准定位以及阳性病灶临床意义的大小，从而为患者后续的治疗决策和预后判断提供坚实的病理学依据，巳经成为许多研究的重点。这也同时推动着系统性前列腺穿剌活检技术逐渐朝着靶向穿剌时代推进。Moussa等开展了一项前瞻性临床研究，其穿剌方案是在经直肠12针穿剌方案的基础上，针对对前列腺尖部增加了2针进行穿剌取样，其报道的总体穿剌阳性率达到了47.5%,而73.6％的患者则存在着前列腺尖部穿剌阳性的情况[34]。也有学者采用了经直肠6针穿剌联合经会阴6针穿剌活检的策略，其目的就在于利用经会阴途径更易覆盖前列腺尖部区域的特点，提高该区域的肿瘤穿剌阳性率，其总体阳性率达到了较为可观的48.5%(35]。若采用经直肠12针穿剌联合经会阴14针穿剌方案进行活检，不但总体穿剌阳性率更高，而且其前列腺内各个不同区域的肿瘤发现效能也均高于单行经直肠途径或者经会阴途径的穿剌方案[24]。前列腺穿剌位点的优化涉及到多方面因素的考量，其核心因素为临床有意义癌灶的分布特点与高频来源区域的确定。因此，随着多参数磁共振(mpMRI)技术的不断发展，影像融合技术、临床大数据与人工智能预测技术的不断成熟，在系统性穿刺的基础上采用不同手段标记目标穿剌部位作为额外 31
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穿剌位点，能够有力地提高系统性前列腺穿剌活检术的病理诊断效率和诊断质量。 5 总结综上所述，系统性前列腺穿剌活检技术作为当前的标准术前病理诊断技术之一，在穿剌途径、穿剌数目、穿剌点优化等方面均随着临床诊疗精准化要求的不断提高而持续演进与发展。不同穿剌途径具有不同的取样特点，因此，经会阴穿剌途径更适合于发现前列腺前半区和前列腺尖部的肿瘤。系统性前列腺穿刺活检术在穿剌针数方面经历了由少到多、由广到精的一系列转变。由最初的经典6针穿剌方案到系统性饱和穿剌方案，前列腺癌的阳性检出率不断提高。于此同时，对于穿剌相关并发症的控制以及对于临床意义较大的前列腺癌灶检出率的不断关注，促使系统性前列腺穿剌活检术不得不在穿剌点的优化方面进行改进。穿剌入路的低侵袭、穿剌数目与穿剌点分布的不断优化，是系统性前列腺穿刺发展的主要目标。而以医学影像以及人工智能技术为推力的靶向穿剌系统则是未来前列腺癌病理学诊断发展的主流方向。
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发表于 2024-9-28 18:35:46