赫捷,陈万青,李霓,等.中国前列腺癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）[J].中国肿瘤,2022,31(01):1-30.原文下载地址：http://gfgga60aabc7d15084b00sf9bckf6xo0vu60nu.fhaz.libproxy.ruc.edu.cn/kcms2/article/abstract?v=WNLjQhMUSxJBBQJx62C_MQRF_gtqyUzxZg2TQFPjYF00DDoNH-jWwUUMmhLNK2ahPBvm5JbP7CaW-CEZ6kPlytRIx8L-3GtaqfPupyEUkLB2inYR44gvuftwAr14-K7i4CI9hAwgLcuLnZVo7KCHlkRp_A7U3ILImyXd8ULb9Cc=&uniplatform=NZKPT
结论：
一、前列腺癌的流行病学特征
年龄因素：前列腺癌的发病率随年龄增长而显著上升，尤其是在60岁之后，发病率急剧增加。 家族史：有前列腺癌家族史的男性，特别是直系亲属中有前列腺癌患者的，其发病风险显著高于普通人群。 遗传因素：特定的遗传病家族人群，如林奇综合征（Lynch syndrome）患者，以及携带BRCA基因突变的人群，发生前列腺癌的风险增加。 生活方式因素：肥胖可能与前列腺癌的发生风险有关，尤其是与侵袭性前列腺癌的风险增加有关；吸烟与前列腺癌的发病风险呈正相关，尤其是与晚期及低分化前列腺癌的风险增加有关。 其他因素：前列腺炎和良性前列腺增生可能会增加前列腺癌的发病风险，但证据等级较低。此外，过多摄入牛奶或相关乳制品、钙、锌可能与前列腺癌的发病风险有关，而摄入绿茶、大豆类食品可能降低前列腺癌发生风险。
二、风险人群
高风险人群定义：
- 年龄因素：年龄在60岁及以上的男性应被视为前列腺癌的高风险人群。这是因为前列腺癌的发病率随年龄增长而显著上升，尤其是在60岁之后。
- 家族史：具有前列腺癌家族史的男性，特别是直系亲属中（如父亲或兄弟）有前列腺癌病史的，也被归类为高风险人群。
- 遗传突变：携带BRCA2基因突变的男性，尤其是年龄在40岁及以上者，被认为是高风险人群。
一般风险人群定义：除了上述高风险人群之外，所有其他男性被归类为一般风险人群。这包括那些没有家族史、年龄低于60岁且不携带已知增加前列腺癌风险的遗传突变的男性。
三、筛查周期
筛查频率停止时间
- 75岁以上男性：建议根据个人健康状况和预期寿命来决定是否继续筛查。随着年龄的增长，前列腺癌的过度诊断和治疗的风险增加。
- 60岁以上男性：如果两次血清PSA检测均小于1.0 ng/mL，建议停止筛查。这是因为在这个PSA水平下，前列腺癌的风险非常低。
2. 基于健康状况的停止时间：预期寿命小于10年的男性：建议停止筛查。这是因为前列腺癌通常是一种进展缓慢的癌症，对于预期寿命较短的患者，筛查的益处可能被其潜在的风险所抵消。
质量控制- 检测质量：在进行PSA检测时，应注意检测的质量和可能影响结果的因素，如检测前的活动、药物使用等。
- 连续性：推荐在同一检测系统中进行PSA连续检测，以保证结果的可比性。
以下为论文原文
中国前列腺癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）
赫捷1，陈万青1，李霓1，曹巍1，叶定伟2，马建辉1，邢念增1，彭绩3，田金徽4
中国前列腺癌筛查与早诊早治指南制定专家组中国前列腺癌筛查与早诊早治指南制定工作组
（1.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京100021；2.复旦大学附属肿瘤医院/复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032；3.深圳市慢性病防治中心，广东深圳518020；4.兰州大学循证医学中心，甘肃兰州730000）
摘要：前列腺癌是好发于老年男性的生殖系统恶性肿瘤。前列腺癌高风险人群筛查与患者的早诊早治对提高前列腺癌治愈率至关重要。制定符合中国国情的前列腺癌筛查与早诊早治指南，将促进中国前列腺癌筛查的同质性和规范性，提高前列腺癌筛查的效果。《中国前列腺癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》受国家卫生健康委员会疾病预防控制局委托与指导，由国家癌症中心发起，联合多学科专家，根据《世界卫生组织指南制定手册》的原则和方法，整合近年来国内外在前列腺癌筛查与早诊早治方面的新进展，同时考虑中国前列腺癌筛查的实际经验，针对前列腺癌筛查对象、技术、流程、质量控制等15个关键问题给出了详细的循证推荐，旨在规范前列腺癌筛查与早诊早治实践，提升中国前列腺癌防控效果。
关键词：前列腺癌；筛查；早诊早治；指南；中国
中图分类号：R730；R737.25文献标识码：A文章编号：1004-0242（2022）01-0001-30
doi：10.11735/j.issn.1004-0242.2022.01.A001
一、引言
前列腺癌是老年男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位列全球男性恶性肿瘤发病和死亡谱的第2位和第5位，在欧美国家男性中分别居首位和第3位，在中国男性中分别居第6位和第7位［1］。近年来，随着中国人口老龄化加剧等原因，前列腺癌的发病和死亡呈明显上升趋势，疾病负担日益加重［2-3］。GLOBOCAN2020数据显示，中国前列腺癌发病数和死亡数分别占全球前列腺癌发病数和死亡数的8.2%和13.6%［4］。前列腺癌严重威胁我国男性人群身心健康，是我国重要公共卫生问题之一。
前列腺癌患者的生存时间与其临床诊断时恶性肿瘤分期密切相关。我国前列腺癌初诊病例以临床中晚期居多，临床局限性病例仅为30%，导致我国前列腺癌患者的总体预后较差［5］。2003—2015年期间，我国前列腺癌年龄标化5年生存率从53.8%上升到66.4%，但与发达国家男性前列腺癌总体5年生存率相比仍有较大差距［6］。美国监测、流行病学和最终结果数据库2010—2016年数据显示，临床局限性前列腺癌患者在接受标准化治疗后5年生存率接近100%，而转移性前列腺癌患者5年生存率仅为30%［7］。由于前列腺癌发病隐匿、进展较慢，因此，对高风险人群进行前列腺癌筛查，发现早期前列腺癌患者并予以规范化治疗，是改善我国前列腺癌患者预后的重要手段。
当前，在全面推进“健康中国行动”的战略背景下，国务院明确提出要加强恶性肿瘤早期筛查，制定并推广专业技术指南，有序扩大筛查范围［8］。国家癌症中心积极响应国家癌症防控战略部署并推进癌症筛查与早诊早治。由于我国缺乏统一的前列腺癌筛查技术规范，以及民众对于前列腺癌及其筛查的认知程度低等现状，制约着我国前列腺癌筛查与早诊早治工作的效果。为了推进我国前列腺癌筛查服务的规范化、优质化和均质化，为筛查相关工作人员尤其是基层工作人员提供科学的、可操作性强的前列腺癌筛查指导，《中国前列腺癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》（以下简称《指南》）基于国内外前列腺癌筛查相关研究进展、专家共识、指南规范、筛查项目经验及我国实际国情，重点针对高风险人群、筛查技术、组织要求、筛查流程及结果管理等方面进行归纳整合，提出适宜我国前列腺癌筛查的推荐意见。
二、《指南》形成方法
1.指南发起机构与专家组成员：本《指南》受国家卫生健康委员会疾病预防控制局委托与指导，由国家癌症中心发起，联合多学科专家共同制定。
2.指南制定周期：2021年1月5日启动，定稿时间为2021年10月10日。
3.指南工作组：本《指南》成立了多学科指南制定工作组，主要涵盖了肿瘤学、外科学、影像学、病理学、流行病学和卫生经济学等多学科专家。证据的检索和评价由国家癌症中心牵头完成。所有工作组成员均已填写利益声明表，不存在与本《指南》直接的利益冲突。
4.指南使用者与应用目标人群：本《指南》适用于各级医疗机构开展前列腺癌筛查。《指南》的使用者为各级医疗机构的医务工作者，包括流行病学、影像诊断科、泌尿外科、肿瘤科、放射治疗科、检验科和病理科等筛查相关学科医师、其他专业技术人员及管理人员。《指南》推荐意见的应用目标人群为有意向且适宜接受前列腺癌筛查的受检者。
5.临床问题的遴选和确定：本指南工作组通过系统查阅国内外前列腺癌筛查领域已发表的系统评价和指南，以及对全国23个省、3个自治区、4个直辖市各个层次的临床医师开展第1轮问卷调研，初步拟定了20个临床问题。第2轮问卷调查邀请全国25位临床医师对拟定的临床问题进行重要性评价，并通过指南指导委员会内部网络视频会议，最终遴选出本《指南》拟解决的15个临床问题。
6.证据的检索：指南制定工作组成立了证据检索与评价小组，针对最终纳入的关键问题，按照人群、干预、对照和结局原则对其进行多源中文和英文数据库检索，具体检索数据库包括PubMed、Em-base、CochraneLibrary、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据知识服务平台。此外，小组也对前列腺癌筛查相关综述和指南的参考文献进行滚雪球检索。检索策略见附件1。
7.证据的评价与分级：证据检索与评价小组对纳入的随机对照试验采用Cochrane偏倚风险评价工具进行评价［9］，对纳入的队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表进行评价［10］，对病例系列研究采用英国国立临床优化研究所的评价工具进行评价［11］，对指南使用AGREEⅡ进行评价［12］。评价过程由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制定证据质量分级
高（A）非常有把握：观察值接近真实值
中（B）对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但亦有可能差别很大
低（C）对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有较大差别
极低（D）对观察值几乎无把握：观察值与真实值可能有极大差别 推荐强度分级
强（1）弱（2）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当及评价（gradingofrecommendationsassessment，de-velopmentandevaluation，GRADE）方法对证据质量和推荐意见进行分级［13］（表1）。
8.推荐意见的形成：本指南工作组基于证据检索与评价小组提供的国内外证据，同时在考虑我国筛查目标人群意愿及干预措施的利弊后，初步拟定了前列腺癌筛查临床问题推荐意见。指南制定工作组先后2次以德尔菲法通过邮件形式发送至相关专家进行意见征询，在对推荐意见进行进一步修改后，于2021年10月进行面对面评议，并达成共识。
9.指南的传播、实施与更新：《指南》发布后，指南工作组将主要通过以下方式进行传播和推广：（1）在相关学术会议中对《指南》进行解读；（2）有计划地在中国部分省份组织《指南》推广专场会议，确保基层的恶性肿瘤筛查工作人员充分了解并正确应用本《指南》；（3）在学术期刊和书籍出版社公开发表本《指南》；（4）通过媒体、公众号等进行推广。指南工作组将综合临床实践的需求与证据产生的进展，并参考“更新指南报告清单”（ChecklistfortheReportingofUpdatedGuidelines，CheckUp），对本《指南》进行更新。计划每3年对本《指南》的推荐意见进行更新。
三、关键问题及推荐意见
（一）流行病学特征
问题1：我国前列腺癌流行情况
A我国前列腺癌疾病负担较重
B我国前列腺癌发病和死亡呈上升趋势，并呈现出地区差异
C我国前列腺癌患者5年生存率与欧美等发达国家和地区存在差距
前列腺癌是我国恶性肿瘤负担较重的男性恶性肿瘤之一。GLOBOCAN2020数据显示，2020年我国前列腺癌新发病例约11.5万，占男性全部恶性肿瘤的4.7%；死亡例数约5.1万，占恶性肿瘤相关死亡的2.8%，发病率和死亡率分别位居中国男性恶性肿瘤发病和死亡癌谱的第6位和第7位［4，14］。中国肿瘤登记数据显示，2015年全国前列腺癌发病例数约7.2万，占男性全部恶性肿瘤新增病例的3.3%；全国前列腺癌粗发病率为10.2/10万，城市地区为13.4/10万，农村地区为6.2/10万；死亡约3.1万例，占全部恶性肿瘤相关死亡的2.1%；全国前列腺癌粗死亡率为4.4/10万，城市地区为5.5/10万，农村地区<3.0/10万；前列腺癌的发病和死亡均位居我国男性癌谱前10位［15］。
近年来，我国前列腺癌疾病负担持续增加，发病和死亡呈明显上升趋势。2000—2014年，全国肿瘤登记地区前列腺癌发病率由4.6/10万上升至21.6/10万，年平均变化百分比为11.5%［2］。2013年全球疾病负担中国数据表明，前列腺癌的标化死亡率由1990年的2.3/10万增至3.3/10万，增加46.9%［16］。2000—2005年和2005—2011年间，前列腺癌发病率（世标）年变化百分比分别为12.6%和4.7%，2000—2011年死亡率（世标）年变化百分比为5.5%［3］。
我国前列腺癌的发病和死亡呈现显著地区差异。中国肿瘤登记资料显示，中国城市地区前列腺癌发病率和死亡率均高于农村地区［15，17］。2015年江苏城市地区前列腺癌发病率为16.6/10万，为农村地区的1.9倍；城市地区前列腺癌死亡率为6.7/10万，为农村地区的1.6倍［18］。2017年北京城区前列腺癌世标发病率和死亡率分别为郊区的1.5倍和1.2倍，16个辖区的城区前列腺癌发病率和死亡率均高于郊区［19］。2000—2014年，我国城市地区前列腺癌中标发病率年均变化百分比为6.5%［95%可信区间（confidenceinterval，CI）：5.6%～7.3%］，农村地区为12.7%（95%CI：10.5%～15.0%）［2］。城市地区前列腺癌发病年均增加百分比低于农村地区［20］。经济较发达地区如长三角、珠三角地区和内陆中等城市的前列腺癌发病率和死亡率较高，且上升趋势明显［17］。 我国肿瘤登记数据表明，前列腺癌年龄标化5年生存率从2003—2005年的53.8%（95%CI：49.5%~58.2%）上升到2012—2015年的66.4%（95%CI：63.7%～69.0%），年均变化百分比为3.8%（95%CI：-0.8%～8.4%）［6］，而美国等发达国家前列腺癌总体5年生存率接近100%［7］，差距较大。
问题2：前列腺癌相关危险因素
A前列腺癌的发生与年龄有关：40岁以下发病率较低，40～59岁发病率开始上升，60岁后发病率快速上升（证据分级：低）
B前列腺癌家族史和乳腺癌家族史是前列腺癌的危险因素，林奇综合征遗传病家族人群和携带乳腺癌易感基因(breastcancersusceptibilitygene，BRCA)突变者发生前列腺癌的风险高于普通人群（证据分级：中）
C吸烟和肥胖是前列腺癌的危险因素（证据分级：极低）
D前列腺炎和良性前列腺增生可能会增加前列腺癌发病风险（证据分级：极低）
E过多摄入牛奶或相关乳制品、钙、锌可能与前列腺癌的发病风险有关，摄入绿茶、大豆类食品可能降低前列腺癌发生风险（证据分级：极低）
1.年龄：2020年世界卫生组织国际癌症研究署发布数据显示，我国40岁以下、40～49岁、50～59岁、60～69岁和70岁及以上前列腺癌粗发病率分别为0.02/10万、0.78/10万、6.3/10万、51.8/10万和152.2/10万［14］。2000—2014年我国22个连续监测的肿瘤登记点数据显示，男性40岁以下年龄组前列腺癌发病率较低（＜0.1/10万），从40岁开始，年龄别发病率随着年龄的增加而增加，50岁后发病率上升趋势明显，80岁及以上达到高峰，且城市地区各年龄组发病率变化趋势与总体一致［2］。2016年全国肿瘤登记数据显示，前列腺癌年龄别发病率和死亡率在55岁前处于较低水平，之后呈上升趋势，60岁之后快速上升并于85岁及以上年龄组达到峰值［21］。北京市、重庆市和浙江省肿瘤登记点近年报告显示，50～55岁以下前列腺癌发病率很低，55～60岁之后发病率明显上升，75岁之后发病率达到高峰［19，22-23］。全球恶性肿瘤负担数据也显示，在控制时间和队列效应后，我国前列腺癌发病风险随着年龄的增加而增高，相比于全人群平均发病水平，75～79岁相对发病风险最高为16.77［相对危险度（relativerisk，RR）为16.77，95%CI：10.95～25.68］，其次分别是70～74岁（RR=14.31，95%CI：10.26～19.94）、65～69岁（RR=9.84，95%CI：7.39～13.09）、60～64岁（RR=6.05，95%CI：4.44~8.26）、55～59岁（RR=2.99，95%CI：2.00～4.49）和50～54岁（RR=1.37，95%CI：0.80～2.36），而50岁以下各年龄段发病风险均＜1［24］。
2.家族史和携带BRCA基因突变：2015年一项回顾性研究结果表明，433652名有前列腺癌家族史的男性中，15180例（3.50%）最终被诊断为前列腺癌；201791名无前列腺癌家族史的男性中，2925例（1.45%）最终被诊断为前列腺癌，差异有统计学意义［25］。美国犹他州的一项大型人口跟踪结果显示，有遗传性前列腺癌家族史人群发生前列腺癌的风险比为2.30（RR=2.30，95%CI：2.22～2.40），有遗传性乳腺癌和卵巢癌家族史人群发生前列腺癌的风险比为1.47（RR=1.47，95%CI：1.43～1.50）［26］。2018年一项关于254626名白人的调查显示，最终4208例患前列腺癌，有前列腺癌家族史者前列腺癌发病风险比无家族史者高68%（95%CI：1.53～1.83）［27］。2016年一项对瑞典前列腺癌数据库的分析表明，无前列腺癌家族史男性65岁时患前列腺癌概率为7.3%（95%CI：6.7%～7.9%），75岁时患前列腺癌概率为18.8%（95%CI：17.9%～19.6%），80岁时患前列腺癌概率为12.7%（95%CI：11.5%~13.8%）；有1个兄弟患前列腺癌的男性65岁时患前列腺癌概率为14.9%（95%CI：14.1%～15.8%），75岁时患前列腺癌概率为30.3%（95%CI：29.3%～31.3%），80岁时患前列腺癌概率为36.1%（95%CI：34.8%～37.4%）；有2个兄弟患前列腺癌的男性65岁时患前列腺癌概率为34.4%（95%CI：28.1%～40.1%），75岁时患前列腺癌概率为55.1%（95%CI：49.8%～59.9%）；有1个兄弟加父亲患前列腺癌的男性65岁时患前列腺癌概率为29.8%（95%CI：27.0%～32.5%），75岁时患前列腺癌概率为47.8%（95%CI：45.1%～50.3%）；有2个兄弟加父亲患前列腺癌的男性65岁时患前列腺癌概率为43.9%（95%CI：33.7%～52.5%），75岁时患前列腺癌概率为63.6%（95%CI：54.9%～70.6%）［28］。2016年一项在北欧国家（丹麦、芬兰、挪威和瑞典）开展的研究显示，同卵双胞胎发生前列腺癌家族性风险为38.0%（95%CI：33.9%～42.2%），异卵双胞胎为22.0%（95%CI：18.8%～25.7%），前列腺癌具有显著的遗传性［29］。目前国内尚缺乏前列腺癌家族史对前列腺癌患病影响的大型研究数据，但从国外数据推测，前列腺癌家族史是前列腺癌发生的危险因素。
2019年一项Meta分析［AMSTAR(ameasure-menttooltoassesssystematicreviews)=7］结果表明，一级亲属中有女性乳腺癌者患前列腺癌的相对风险是无女性乳腺癌家族史者的1.18倍（RR=1.18，95%CI：1.12～1.25），GRADE分级：中；母亲患乳腺癌者患前列腺癌相对风险是无女性乳腺癌家族史者的1.19倍（RR=1.19，95%CI：1.10～1.28），GRADE分级：中；姐妹患乳腺癌者患前列腺癌相对风险是无女性乳腺癌家族史者的1.71倍（RR=1.71，95%CI：1.43~2.04），GRADE分级：中；女儿患乳腺癌者其前列腺癌相对风险是无女性乳腺癌家族史者的1.74倍（RR=1.74，95%CI：0.74～4.12），但差异无统计学意义［30］，GRADE分级：中。
2014年一项Meta分析结果表明，携带MMR基因的人群前列腺癌发病风险是一般人群的2.13倍（RR=2.13，95%CI：1.45～2.80）［31］，GRADE分级：中。在美国两个家族癌症登记处开展的研究表明，林奇综合征患者一生中前列腺癌的累计发病风险是普通人群的两倍（HR=1.99，95%CI：1.31～3.03）［32］。
2019年一项Meta分析（AMSTAR=6）结果表明，携带BRCA基因突变者发生前列腺癌的风险是未携带者的1.90倍（RR=1.90，95%CI：1.58～2.29），仅携带BRCA1基因突变者发生前列腺癌的风险是未携带者的1.35倍（RR=1.35，95%CI：1.03～1.76），仅携带BRCA2基因突变者发生前列腺癌的风险是未携带者的2.64倍（RR=2.64，95%CI：2.03～3.41）［33］，GRADE分级：低。一项队列研究结果表明，BRCA1基因突变者的前列腺癌发病风险是一般人群的2.35倍［标化发病率比（standardizedincidenceratio，SIR）为2.35，95%CI：1.43～3.88］，BRCA2基因突变者前列腺癌发病风险是一般人群的4.45倍（SIR=4.45，95%CI：2.99～6.61）［34］。
3.吸烟和肥胖：2014年发表的一项Meta分析（AMSTAR=6）显示，1995年前列腺特异性抗原（prostate-specificantigen，PSA）检测时代之前，吸烟与前列腺癌的发生风险呈正相关（RR=1.06，95%CI：1.00～1.12）［35］，GRADE分级：极低。同年美国卫生部门报告指出，吸烟与晚期及低分化前列腺癌的风险增加有关［36］。但PSA检测时代之前与之后患者群的巨大变化、吸烟是否会导致前列腺癌发生风险的上升尚不明确，需要更多高质量研究证据。同时，吸烟所处生命时期及戒烟情况对前列腺癌发生的影响也需要进一步深入探究［37］。
对于肥胖与前列腺癌发生风险的关联报告结果并不一致。2014年一篇Meta分析（AMSTAR=6）结果表明，体质指数（bodymassindex，BMI）每增加5kg/m2，患前列腺癌的风险增加15%［比值比（oddsratio，OR）为1.15，95%CI：0.98～1.34］［38］，GRADE分级：极低，而一些研究中未观察到成年早期至中年的体重增加与前列腺癌发生的关联［39-40］。两者的关联也可能因疾病阶段不同而存在差异。2013年发表的一篇系统评价表明，肥胖可能与侵袭性前列腺癌的发生有关［41］。2012年发表的一篇Meta分析（AMSTAR=5）结果表明，BMI每增加5kg/m2，局限性前列腺癌发病风险降低6%（RR=0.94，95%CI：0.91～0.97），而晚期前列腺癌发病风险增加9%（RR=1.09，95%CI：1.02～1.16），GRADE分级：极低［42］。因此，肥胖可能会增加前列腺癌的发生风险，但需要更高级别的证据阐明两者之间的关联，目前尚缺乏亚洲人群的大型研究数据。
4.前列腺炎和良性前列腺增生：2019年发表的一项Meta分析（AMSTAR=7）表明，有前列腺炎病史的男性患前列腺癌的风险是无前列腺炎病史者的2.05倍（OR=2.05，95%CI：1.64～2.57）［43］，GRADE分级：极低。2017年纳入15篇原始研究的一项Meta分析（AMSTAR=6）探索了前列腺炎对前列腺癌发病的影响，前列腺炎组患者发生前列腺癌的风险是正常组的1.83倍（OR=1.83，95%CI：1.43～2.35），GRADE分级：极低［44］。来自中国台湾地区的一项病例对照研究表明，与不患前列腺炎或良性前列腺增生的人群比较，仅患前列腺炎的患者发生前列腺癌的比值比为10.5（OR=10.5，95%CI：3.36～32.7），仅患良性前列腺增生的患者发生前列腺癌的比值比为26.2（OR=26.2，95%CI：20.8～33.0），同时患前列腺炎与良性前列腺增生的患者发生前列腺癌的比值比为49.2（OR=49.2，95%CI：34.7～69.9）［45］。来自韩国的一项纳入5580495名参与者的队列研究在随访9年后显示，与不患前列腺炎及良性前列腺增生的人群比较，患有良性前列腺增生人群发生前列腺癌的风险为1.63倍［风险比（hazardratio，HR）为1.63，95%CI：1.57～1.69］；患有前列腺炎人群发生前列腺癌的风险为1.56倍（HR=1.56，95%CI：1.50～1.62）；同时患有前列腺炎及良性前列腺增生人群发生前列腺癌的风险为1.86（HR=1.86，95%CI：1.74～1.98）［46］。
5.膳食相关因素：2015年一项Meta分析（AM-STAR=6）对纳入的15个队列研究38107例（总人数：848395人）前列腺癌患者总奶制品的摄入分析显示，高总奶制品摄入者发生前列腺癌的风险是低摄入者的1.09倍（RR=1.09，95%CI：1.02～1.17），剂量-反应关系分析显示，每天摄入400g总乳制品，前列腺癌发生风险增加7%［47］，GRADE分级：极低；对纳入11个队列研究22950例（总人数：887759人）前列腺癌患者奶酪的摄入分析显示，最高奶酪摄入者发生前列腺癌的风险是最低摄入者的1.07倍（RR=1.07，95%CI：1.01～1.13），剂量-反应关系分析显示，每天摄入50g奶酪，前列腺癌发生风险升高9%［47］，GRADE分级：极低。2016年开展的Meta分析中，学者对纳入的11个队列研究778929人乳制品摄入分析发现，男性摄入全脂牛奶会增加前列腺癌死亡风险，剂量-反应分析显示，与未摄入全脂牛奶相比，摄入全脂牛奶的男性患前列腺癌的风险为1.43(RR=1.43，95%CI：1.13～1.81)［48］，GRADE分级：低；而脱脂或低脂牛奶摄入量与前列腺死亡风险无关(RR=1.00，95%CI：0.75～1.33)［48］，GRADE分级：极低［48］。以上证据提示乳制品摄入会增加前列腺癌发病风险，但López-Plaza等［49］对现有证据再分析后认为尚不能得出明确结论，且牛奶及乳制品摄入的总体获益与风险关系尚不明确。
2018年一项Meta分析对纳入的11个队列研究和1个病例对照研究共905046例前列腺癌患者的钙摄入量分析显示，全钙与全类型前列腺癌、局限性前列腺癌和晚期前列腺癌的相对危险度分别为1.15（RR=1.15，95%CI：1.04～3.46）、1.05（RR=1.05，95%CI：0.96~1.14）和1.15（RR=1.15，95%CI：0.89～1.50），高钙摄入量可被视为前列腺癌的危险因素［50］，GRADE分级：极低。一项基于24年的随访研究，队列中共有47885名男性，24年间确诊了5861例前列腺癌，其中包括789例高致死性恶性肿瘤，研究显示，钙摄入量>2000mg/d与前列腺癌和高致死性恶性肿瘤的风险增加有关。每天摄入2000mg钙的男性前列腺癌患病风险是每天摄入500～749mg钙的1.24倍（RR=1.24，95%CI：1.02～1.51）［51］，GRADE分级：极低。
2016年一项Meta分析（AMSTAR=7）显示，每天多摄入100mg锌患前列腺癌的风险增加7%［52］，GRADE分级：极低。2003年来自美国的一项大型调查结果显示，每天补充100mg锌的男性发生前列腺癌的风险是未补充锌的男性的2.29倍（RR=2.29，95%CI：1.06～4.95），每天补充100mg锌10年或以上的男性发生前列腺癌的风险是未补充锌的男性的2.37倍（RR=2.37，95%CI：1.42～3.95）［53］，GRADE分级：极低。
2015年，一项对纳入26项研究17571例(总人数：563299人)前列腺癌患者的番茄红素摄入的Meta分析显示，番茄红素对前列腺癌具有预防作用，最高与最低的总番茄红素摄入量的相对危险度为0.91（RR=0.91，95%CI：0.82～1.01），剂量-反应分析进一步表明，番茄红素摄入量每增加5mg/d，前列腺癌的风险降低2.0%（RR=0.98，95%CI：0.94～1.01）［54］，GRADE分级：极低。2016年，一项基于7项队列研究和17项病例对照研究的Meta分析，评估番茄摄入量与前列腺癌风险之间的关系，结果显示，番茄摄入与前列腺癌风险降低相关（RR=0.86，95%CI：0.75~0.98）［55］，GRADE分级：极低。另一项Meta分析显示，番茄摄入量较高组的前列腺癌发病风险较低(RR=0.81，95%CI：0.71～0.92)［56］，GRADE分级：极低。
一项对纳入的10项研究中1435例（总人数：96332人）前列腺癌患者的绿茶摄入的Meta分析显示，绿茶摄入量最高组患前列腺癌的风险为最低组的75%（RR=0.75，95%CI：0.53～1.07），绿茶的摄入对前列腺癌具有保护作用，剂量-反应分析表明，每增加1杯/d的绿茶摄入量，前列腺癌风险降低4.5%（P=0.08）［57］，GRADE分级：极低。在高级别前列腺上皮内瘤变患者中开展的随机对照试验结果显示，绿茶儿茶素可降低前列腺癌的发病风险［58］，GRADE分级：极低。
2018年更新并纳入30个原始研究的Meta分析（AMSTAR=7）中，学者对其中16个原始研究的分析发现，与未摄入大豆类食品人群相比，摄入大豆类食品组发生前列腺癌的风险降低了29%（RR=0.71，95%CI：0.58～0.85）［59］，GRADE分级：极低。
（二）结局和定义
问题3：前列腺癌病理分型和病理分级
A前列腺癌病理类型包括腺泡腺癌、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌和神经内分泌肿瘤等
B前列腺腺癌的病理分级推荐使用Gleason评分系统
C推荐采用美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）第8版TNM分期系统，将前列腺癌预后分组为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期
前列腺癌的病理分型推荐采用2016年WHO《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》［60］。目前应用最广泛的前列腺腺癌的分级方法是Glea-son评分系统。该系统把前列腺癌组织分为主要形态分级区和次要形态分级区，每区按5级评分，两个分级区的Gleason分级值相加得到总分即为其分化程度。
2016WHO分类中对Gleason分级值的定义如下：Gleason1级是由密集排列但相互分离的腺体构成境界清楚的肿瘤结节；Gleason2级肿瘤结节有向周围正常组织的微浸润，且腺体排列疏松，异型性＞Gleason1级；Gleason3级肿瘤性腺体大小不等，形态不规则，明显地浸润性生长，但每个腺体均独立不融合，有清楚的管腔；Gleason4级肿瘤性腺体相互融合，形成筛孔状，或细胞环形排列中间无腺腔形成；Gleason5级呈低分化癌表现，不形成明显的腺管，排列成实性细胞巢或单排及双排的细胞条索。
2016WHO前列腺癌新的分组是基于2014年国际泌尿病理协会共识会议上提出的一种新的分级分组方法［61］，并称之为前列腺癌分级分组系统，该系统根据Gleason总评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个不同的组别。
1.分级分组1：Gleason评分≤6分，仅由单个分离的、形态完好的腺体组成。
2.分级分组2：Gleason评分3+4=7分，主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的形态发育不良腺体/融合腺体/筛状腺体组成。
3.分级分组3：Gleason评分4+3=7分，主要由发育不良的腺体/融合腺体/筛状腺体组成，伴少量形态完好的腺体。
4.分级分组4：Gleason评分4+4=8分，3+5=8分，5+3=8分，仅由发育不良的腺体/融合腺体/筛状腺体组成；或者以形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体分化的成分组成；或者以缺少腺体分化的成分为主伴少量形态完好的腺体组成。
5.分级分组5：Gleason评分9～10分，缺乏腺体形成结构（或伴坏死），伴或不伴腺体形态发育不良或融合腺体或筛状腺体。
前列腺癌TNM分期和预后分组推荐应用AJCC2017年第8版，见表2和表3［62-63］。
问题4：前列腺癌筛查的危害
◆推荐意见：与未筛查相比，个体或群体在参与前列腺癌筛查过程中，产生的潜在负面效应主要有4个方面：筛查假阳性、过度诊断、过度治疗、相关心理影响
基于PSA检测开展的前列腺癌筛查可能引起筛查假阳性。大型随机对照研究中，约1/4～1/3接受PSA筛查的男性至少有1次阳性筛查结果，超过10%的男性经历了至少1次假阳性结果［64-65］。在美国大规模前列腺、肺、结直肠、卵巢癌筛查试验(prostate，lung，colorectalandovariancancerscreeningtrial，PLCO)中，筛查假阳性导致约10%的男性经历了至少1次活检［66］。欧洲前列腺癌筛查随机试验（theEuropeanrandomizedstudyofscreeningforprostatecancer，ERSPC）中，70岁以上男性的假阳性率高于55岁以下男性（分别为20.6%和3.5%）［64］。在英国的一项前瞻性队列研究中，经历活检后7.3%的男性报告有中重度疼痛，5.5%的男性报告中度至重度发热，26.6%的男性报告活检后35d内出现血精症［67］。英国队列中1.3%的男性、美国退伍军人队列中1.6%的男性和鹿特丹研究队列中0.5%的男性因PSA结果阳性而接受活检后出现并发症而需要住院治疗［67-69］。在这些研究中，2/3～3/4的活检并未作出前列腺癌的诊断［66，70-71］。过度诊断即识别出不会引起症状或导致死亡的无症状恶性肿瘤个体。前列腺癌通常病程进展较慢，因此，过度诊断是基于PSA检测的前列腺癌筛查的最重要危害之一。对于过度诊断的测量有多种方式，包含建模估计、基于病理或影像学资料的评估、基于队列或生态学研究数据的计算等，既往相关研究的过度诊断率也存在差异［72］。根据一项系统评价的结果，基于PSA检测的前列腺癌筛查随机对照研究中报告的过度诊断率为0.7%(95%CI：0.3%~1.2%)～6.0%(95%CI：5.4%～6.6%)［73］。同时，过度诊断率随着年龄的增长而显著升高［74］。
过度诊断伴随着过度治疗，且因前列腺的生理部位特点而在治疗过程中可能引起泌尿系统、生殖系统或肠道症状［75］，包括尿失禁、勃起功能障碍和肠道并发症等。相当比例男性早诊患者将接受手术或放射治疗。美国预防服务工作组确定了3项随机对照试验和11项观察性队列研究，探讨了前列腺癌治疗的潜在危害，研究根治性前列腺切除术危害的Meta分析显示，每7.9例（95%CI：5.4～12.2）接受手术而非保守治疗的男性，有1例会出现尿失禁；每2.7例（95%CI：2.2～3.6）接受手术而非保守治疗的男性中，有1例会出现勃起功能障碍［76］，GRADE分级：低；对放射治疗危害的Meta分析显示，每7例（95%CI：5.1～10.7)接受放射治疗而非保守治疗的男性中，有1例男性出现勃起功能障碍［76］，GRADE分级：低。约10%随机接受放射治疗的男性在6个月随访期间出现了肠道症状，如大便失禁等［77］。前列腺癌筛查可在不同阶段对参与筛查的男性产生心理影响，包括但不限于造成不同程度的焦虑、担忧、痛苦等［74］。在一项队列研究中，与PSA筛查结果正常的男性相比，PSA筛查结果异常但活检结果为良性的男性在6～8周和1年随访中对前列腺癌的担忧显著增加［78］。
（三）前列腺癌筛查人群风险分类问题5：前列腺癌高风险人群定义
◆推荐意见：预期寿命10年以上且符合下列条件之一的男性，在充分知晓筛查获益和危害后，可结合专科医师建议决定是否进行前列腺癌筛查
（1）年龄≥60岁
（2）年龄≥45岁且有前列腺癌家族史
（3）携带BRCA2基因突变且年龄≥40岁
（强推荐，证据分级：中）
问题6：一般风险人群定义
◆推荐意见：上述高风险人群（见问题5）以外的所有男性
（强推荐，证据分级：中）
目前，国内外前列腺癌筛查指南和共识对于筛查起始年龄的标准尚存在差异［79］（表4）。多项前列腺癌筛查的随机对照研究集中在50～74岁男性人群中开展［70-71，80］，ERSPC研究和哥德堡试验分别报道在55～69岁和50～64岁男性人群中筛查可降低前列腺癌死亡率［71，80］。中国目前尚缺乏本土高质量研究证据。但GLOBOCAN2020数据显示，中国前列腺癌粗发病率和粗死亡率分别约15.6/10万和6.9/10万，60岁以下各年龄组（每10岁一个年龄组）的前列腺癌发病率和死亡率均低于总体发病和死亡水平，60岁以上各年龄组发病率和死亡率均呈指数型增加［14］。2000—2014年，我国肿瘤登记地区男性前列腺癌发病数据显示，2014年标化平均发病年龄为72岁，虽然60岁及以上人群病例数占总前列腺癌数的比例呈下降趋势，但各年份60岁以上人群的发病构成比均超过90%［2］。1990—2017年全球疾病负担数据显示，中国前列腺癌年龄别发病率和死亡率在40～80岁年龄组呈指数型增长，且逐年上升，60岁以上较大年龄组的增长速率远高于相对年轻组［24］。针对我国前列腺癌筛查起始年龄问题，目前仍存在争议。本《指南》建议中国前列腺癌筛查的起始年龄为60岁。
2015年一项回顾性研究结果显示，433652名有前列腺癌家族史的男性中，3.50%最终诊断为前列腺癌，而在201791名无前列腺癌家族史的男性中，这一比例为1.45%［25］。45岁以上具有父系或母系前列腺癌家族史的男性，其前列腺癌发生风险更高［81］。美国犹他州一项40岁以上大型队列研究结果显示，有前列腺癌家族史的男性人群发生高致死性前列腺癌的风险更高（RR=2.21，95%CI：1.95～2.50）；遗传性前列腺癌家族史与早发性前列腺癌高度相关（RR=3.93，95%CI：3.33～4.61）［26］。美国医疗专业人员随访队列和瑞典家族癌症数据库资料表明，有一级亲属（如父亲和兄弟）在60岁前被诊断为前列
腺癌的男性人群，前列腺癌发病风险将增加1.1-1.5倍［82-83］。因此，40～50岁人群需先根据家族史和遗传病史等评估其发生前列腺癌风险，而高风险人群可能从PSA筛查中获益。欧洲泌尿外科学会等2017年发布的前列腺癌筛查指南推荐，对45岁以上有前列腺癌家族史的高风险男性在充分知晓筛查获益和风险后，为其提供PSA检测［81］。我国于2020年和2021年发布的前列腺癌筛查共识及诊疗指南中，建议将年龄>45岁且有前列腺癌家族史的男性定义为高风险人群［84-85］。针对有前列腺癌家族史的男性，参考国家卫生健康委员会（原国家卫生和计划生育委员会）2015年发布的卫生行业标准《前列腺特异性抗原检测前列腺癌临床应用》，建议从45岁开始筛查［86］。结合国外研究结果，本《指南》推荐详细告知45岁及以上有前列腺癌家族史的男性人群关于筛查的已知和潜在危害及获益，结合个人情况来抉择是否进行早期筛查。
针对316例中国前列腺癌病例的DNA损伤修复基因测序研究表明，中国病例中DNA损伤修复基因胚系突变在前列腺癌中的发生率为9.8%（95%CI：6.5%～13.0%），其中BRCA2突变发生率为6.3%［87］。对196例中位年龄在49岁［四分位距(interquartilerange，IQR)：41～63］的BRCA基因携带者研究分析显示，与非突变携带者相比，携带BRCA基因突变的人群易于在筛查过程中发现更早期可予治疗的恶性肿瘤［88］。纳入3027例40～69岁男性的研究（identi-ficationofmenwithageneticpredispositiontoprostatecancer，IMPACT）显示，经过3年PSA筛查，与非携带者相比，BRCA2突变携带者与更高的前列腺癌发生率(19.4/1000和12.0/1000，P=0.03)、更年轻的诊断年龄(61岁和64岁，P=0.04)和更多具有临床意义的前列腺癌的检出(77%和40%，P=0.01)相关［89］。因此，针对携带BRCA2基因突变的人群，应适当提前前列腺癌筛查年龄。美国美国国立综合癌症网络（Na-tionalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）发布的前列腺癌早筛指南建议，携带BRCA2胚系突变的男性人群提前至40岁开始接受前列腺癌筛查［90］。
2020年欧洲泌尿外科协会更新的前列腺癌筛查指南推荐，有前列腺癌家族史的男性在45岁开始PSA检测，携带BRCA2基因突变者在40岁左右开始PSA筛查［91］（推荐级别：强）。我国发布的前列腺癌筛查专家共识和诊疗指南推荐，前列腺癌筛查对象包括年龄＞40岁并携带BRCA2基因突变的男性，并应在筛查前向筛查对象充分说明筛查可能的风险与获益［84-85］。2020年欧洲肿瘤内科学会与欧洲泌尿外科协会一致推荐前列腺癌筛查不应在预期寿命小于10~15年的人群中进行［91-92］。2017年美国预防服务工作组在一项更新的声明中建议55～69岁男性在充分了解PSA筛查的益处与危害后选择是否进行筛查（推荐级别：低），针对70岁及以上男性，降低该建议推荐级别（推荐级别：极低）［93］。美国泌尿外科协会推荐55～69岁男性根据个人情况及价值取向并结合专科医师建议决定是否进行前列腺癌筛查［94-95］。加拿大泌尿外科协会于2017年发表的指南建议前列腺癌高风险男性从45岁开始进行筛查（推荐级别：低），并升级推荐（推荐级别：中）为预期寿命超过10年的男性提供PSA筛查［96］。
基于现有证据和多轮德尔菲法专家征询，结合中国前列腺癌流行特征、趋势和筛查经验，本《指南》在定义高风险和一般风险人群时，考虑了年龄、家族史和遗传因素。
（四）前列腺癌筛查频率和停止时间问题7：前列腺癌筛查频率
◆推荐意见：已接受筛查且预期寿命10年以上的男性，推荐每2年检测1次血清PSA
（强推荐，证据分级：中）
2018年英国一项纳入419582名50～69岁男性中位随访长达10年的随机对照研究表明，与对照组相比，接受单次PSA检测有利于低风险前列腺癌的检出，但未降低前列腺癌死亡率［70］。与一次性PSA检测相比，连续筛查可提高整体的灵敏度，并利于后续的治疗，但也引起了过度诊断［97-99］。一项中位随访时间为15年的前列腺癌筛查随机对照试验结果表明，与对照组相比，每年1次PSA筛查（持续6年）并未降低前列腺癌患者的死亡率（RR=1.04，95%CI：0.87～1.24），可能原因是对照组86%的参与对象接受了PSA筛查沾染［100］。2000年一项通过建立模型来预测PSA筛查效果的研究表明，从50岁开始每年1次的PSA筛查相比2年1次的筛查策略效果较差，且占用更多资源［101］。利用微观模拟模型进行PSA筛查策略的效果比较显示，与每年1次的筛查相比，隔年1次的策略过度诊断率较低（分别为2.4%和3.3%），总检测数量降低59%，假阳性结果减少50%［102］。合理选择PSA检测频率至关重要。欧洲七国从1990年开始登记的前列腺癌筛查随机研究共纳入了182000名50～74岁的男性，筛查组接受平均每4年1次的PSA检测，对照组不接受任何筛查，筛查组前列腺癌的累积发病率为8.2%，对照组为4.8%；筛查组前列腺癌死亡率是对照组的0.8（RR=0.8，95%CI：0.65～0.98）［103］。一项在哥德堡（筛查间隔2年，人数：4202人）和鹿特丹（间隔4年，人数：13301人）55～65岁男性中采用不同筛查间隔的随机对照研究结果表明，哥德堡组和鹿特丹组10年前列腺癌累积发病率分别为13.1%和8.4%（P<0.001），间期癌的累积发病率为0.74%和0.43%(P=0.51)，侵袭性间期癌的累积发病率为0.12%和0.11%(P=0.72)，可见筛查间隔2年对比4年有更高的前列腺癌检出率，且没有导致间期癌检出率的下降［104］；进一步研究结果显示，在55～64岁人群中，对比4年1次的筛查间隔，2年1次筛查组显著降低了43%（RR=0.57，95%CI：0.33～0.99）的高危前列腺癌（临床分期高于T3a，N1，或M1；PSA>20ng/mL；Gleason总评分≥8分）发生风险，但增加了46%（RR=1.46，95%CI：1.25～1.71）的低危前列腺癌（临床分期T1c，PSA≤10ng/mL和Gleason≤6分）诊断风险［105］。既往研究和前列腺癌筛查指南也提出，根据不同的PSA检测水平制定不同的筛查间隔策略，如PSA水平较低的男性可适当延长筛查间隔（表4）；ERSPC研究中鹿特丹数据显示，PSA<1ng/mL的男性未来第4和第8年发展为前列腺癌的风险很低［90-91，96，106］。我国前列腺癌筛查专家共识建议，处于筛查阶段的男性每2年检测1次血清PSA［84］。目前国内缺乏前列腺癌筛查时间间隔的高质量研究，指南制定工作组参考国内外指南和共识对于筛查频率的定义，结合中国人群基数大而医疗卫生资源相对紧张的现况，考虑前列腺癌筛查在各级医疗卫生机构的可操作性，推荐每2年进行1次血清PSA检测。
问题8：前列腺癌筛查停止时间
◆推荐意见：
（1）推荐PSA检测水平<1.0ng/mL的60岁及以上男性停止筛查
（2）推荐年龄≥75岁的男性结合个人健康状况选择是否停止筛查
（3）推荐预期寿命＜10年者停止筛查
（强推荐，证据分级：中）
关于PSA水平对后续筛查的影响，2006年PLCO研究数据表明，PSA水平低于1.0ng/mL的男性5年后PSA水平超过4.0ng/mL的比例为1.5%（95%CI：1.2～1.7）［107］。2005年ERSPC研究也表明，PSA基线水平低于1.0ng/mL的男性4年后PSA水平超过3.0ng/mL的比例为0.9%［108］。一项队列研究（筛查组：1756人；未筛查组：1162人）表明，两组60岁且PSA<1.0ng/mL的男性未来15年内发生转移性前列腺癌的累积发病率均较低（分别为0.4%和0）；该研究不建议PSA<1.0ng/mL的60岁男性进一步筛查，PSA1.0～2.0ng/mL的60岁男性是否筛查需要由筛查者和医师共同决定，而PSA>2.0ng/mL的60岁男性选择筛查是有益的［109］。一项巢式病例对照研究显示，60岁时的PSA基线水平与前列腺癌的转移［受试者工作特征(receiveroperatingcharac-teristic，ROC)曲线下面积(areaunderthecurve，AUC)=0.86，95%CI：0.79～0.92，P<0.001］、前列腺癌的死亡率（AUC=0.90，95%CI：0.84～0.96，P<0.001）有关，60岁时PSA<1.0ng/mL的男性死于前列腺癌风险为0.2%、85岁时发生转移性前列腺癌风险为0.5%［110］。
相对于筛查起始年龄，筛查停止年龄与前列腺癌检出率更加相关［111］。ERSPC和PLCO研究招募人群年龄范围分别在50～74岁和55～74岁［71，100］。英国大型前列腺癌筛查试验纳入研究对象的年龄范围为50～69岁［70］。有研究表明，年龄＞70岁男性前列腺癌过度诊断率高［71，74，112］。随访13年的ERSPC研究显示，过度诊断随着年龄的增长而显著增加，尤其是70岁以上男性；在70岁以上男性中筛查前列腺癌并没有降低前列腺癌的死亡率［71］。在一项对筛查后生活质量的观察性研究中显示，70岁以上男性人群中筛查获益被筛查带来的生活质量损害抵消［112］。一项卫生经济学研究表明，由于过度诊断带来的生活质量损害，63岁以上男性筛查前列腺癌已经不能达到最优成本效果［113］。一项针对美国人群的过度诊断建模研究显示，70～79岁PSA<10ng/mL且Gleason<8分的患者中，不足50%的患者会出现临床症状从而被临床诊断；80～84岁PSA<10ng/mL且Gleason<8分的患者中，该比例＜30%［114］。然而，微观模拟模型进行PSA筛查策略效果的比较显示，将筛查停止年龄提高到75岁同时提高前列腺活检时PSA的参考阈值可降低1/3的过度诊断率［102］。有模型研究表明，对于共患病病情严重程度不同的人群，筛查停止时间也应该分别考虑，无共患病人群在76岁停止前列腺癌筛查可与在66岁停止筛查的患严重共患病人群获得同等的风险收益［115］。一项研究纳入4561例接受根治性前列腺切除术的男性，结果显示，70岁以上年龄段患者相对于较年轻的患者，其前列腺癌分期较晚、分级较高、远处转移风险更高、生存率较差［116］。一项纳入849例40岁以上人群（前列腺癌：122例，正常人群：727例）的队列研究表明，75～80岁间血清PSA<3.0ng/mL者均未死于前列腺癌；75岁以上PSA在3.0～3.9ng/mL与4.0～9.9ng/mL两组人群死于前列腺癌或诊断为恶性前列腺癌的概率差异无统计学意义（P=0.634）［117］。我国尚缺乏本土研究数据。2014年，我国前列腺癌平均发病年龄为72岁［2］。指南制定工作组在参考国内外科学证据和前列腺癌筛查指南的基础上，考虑中国前列腺癌平均发病年龄和分期偏晚的现状，结合我国前列腺癌筛查实践和70岁以上年龄组发病水平高的情况，推荐75岁及以上健康男性可选择停止前列腺癌筛查。
2020年欧洲泌尿外科协会认为，应该综合评估患者的预期寿命和身体状况来决定是否开展前列腺癌筛查，不推荐预期寿命＜15年的男性进行筛查（推荐强度：强）［91］。美国泌尿外科协会不建议对70岁以上男性或预期寿命小于10～15年的男性进行PSA筛查（推荐强度：中）［94-95］。加拿大泌尿外科协会建议停止前列腺癌筛查的年龄应该基于PSA基线水平和预期寿命：（1）60岁且PSA<1.0ng/mL的男性，考虑停止PSA筛查（推荐级别：低）［96］；（2）70岁以上所有健康男性停止PSA筛查（推荐级别：低）［96］；（3）预期寿命＜10年的男性，停止PSA筛查（推荐级别：低）［96］。综合国际相关指南推荐，本《指南》推荐预期寿命＜10年人群停止筛查。
（五）前列腺癌筛查技术
问题9：前列腺癌筛查应采取何种技术手段
◆推荐意见：
（1）推荐首选PSA作为前列腺癌筛查手段，PSA的临界值为4.0ng/mL（强推荐，证据分级：中）
（2）不推荐单独使用正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography/com-putedtomography，PET-CT）、超声或磁共振成像进行前列腺癌筛查（强推荐，证据分级：中）
（3）不推荐单独使用直肠指检(digitalrectalexamination，DRE)进行前列腺癌筛查，推荐DRE在PSA初检阳性时作为辅助检查（强推荐，证据分级：中）
一项纳入63项基于PSA检测的前列腺癌筛查研究系统评价（n=1904950）显示，PSA筛查可以降低前列腺癌的死亡风险，但与筛查结果假阳性、活检并发症和过度诊断相关［76］，GRADE分级：中。在美国(n=76683)和英国(n=408825)的随机对照试验中，未能观察到PSA筛查相关前列腺癌死亡率的降低，可能由于对照组大量的沾染和较低的单次PSA筛查依从性导致阴性结果［70，100］；而欧洲试验(n=162243)证明，以PSA检测为基础的前列腺癌筛查降低了前列腺癌死亡率（RR=0.79，95%CI：0.69～0.91），在55～69岁男性中，在13年的观察时间里每完成1000例基于PSA的前列腺癌筛查，可以预防1.3例前列腺癌死亡［71］。2018年纳入5项随机对照研究的Meta分析（AMSTAR=9）显示，PSA筛查可小幅降低前列腺癌死亡率，但对总死亡率没有影响［118］，GRADE分级：中。欧洲泌尿外科协会、美国泌尿外科协会、美国癌症协会、美国预防服务工作组、加拿大泌尿外科协会和日本泌尿外科协会等发布的前列腺癌筛查指南均推荐PSA为前列腺癌筛查的首选［91-96，119-120］。
美国PLCO试验设定PSA检测水平临界值为4.0ng/mL［121］，欧洲ERSPC试验采用3.0ng/mL作为临界值［103］。2020年发表的一项Meta分析（纳入9篇原始研究，n=6425，AMSTAR=6）评价了PSA在中国人群前列腺癌早期筛查中的价值，结果表明，以4.0ng/mL作为筛查阳性临界值，灵敏度为89%～100%，合并值为91%（95%CI：89%～93%）；特异度为13%～77%，合并值为41%（95%CI：27%～56%）；阳性似然比为1.5（95%CI：1.2～2.0），阴性似然比为0.21（95%CI：0.14~0.32），集成ROC的AUC为0.91（95%CI：0.88～0.93）［122］，GRADE分级：中。结合上述证据及我国专家共识，本《指南》建议在我国的前列腺癌筛查中，PSA临界值设定为4.0ng/mL。同时，美国一项队列研究纳入1268例首次检测PSA水平在4～10ng/mL之间的研究对象，约有25%在重复检测时恢复到正常参考范围［123］。所以不推荐仅根据1次PSA检测采取下一步诊疗措施，建议在PSA初检异常时，进行重复检测。
本《指南》证据检索与评价小组于2021年开展了系统检索，对其他技术手段如PET-CT、超声或者磁共振成像在前列腺癌筛查中的应用进行系统检索，均未检索到使用PET-CT、超声或者磁共振成像进行前列腺癌筛查的原始研究或相关系统评价、Meta分析。现有相关研究将PET-CT用于前列腺癌危险人群（如下尿路症状、血清PSA升高、直肠指诊或经直肠超声检查异常者等）的原发性前列腺癌或复发转移等方面的诊断［124-151］；超声检查集中于对前列腺癌患者的诊断方面［152-162］；磁共振成像相关研究集中于对疑似前列腺癌患者的辅助诊断［163-168］。国内外发布的相关指南与专家共识也均未推荐使用PET-CT、超声或磁共振成像进行前列腺癌筛查。因此，本《指南》不推荐单独使用PET-CT、超声或磁共振成像筛查前列腺癌。2014年一项回顾性队列研究（筛查n=1451，活检n=103；年龄45～80岁，平均年龄为63.3岁）结果显示，在PSA正常的男性中，DRE单独诊断前列腺癌的灵敏度为81%，特异度为40%，阳性预测值为42%［169］。2006年一项回顾性队列研究（活检n=628；年龄40～89岁，平均年龄为65.6岁）结果显示，在美国退伍军人中，PSA正常时DRE单独诊断前列腺癌的灵敏度为46%，特异度为56%；异常DRE和前列腺活检阳性之间关系的调整比值比为0.53（OR=0.53，95%CI：0.27～1.06）［170］。2013年一项前瞻性队列研究［活检n=168；年龄（67.9±7.5）岁，范围48～92岁］结果显示，DRE单独诊断前列腺癌的灵敏度为76%，特异度为45%［171］。2018年发表的一项Meta分析纳入7项原始研究（n=9241），结果表明，单独使用DRE筛查前列腺癌的合并灵敏度为51%（95%CI：36%～67%），合并特异度为59%（95%CI：41%~76%），合并阳性预测值为41%（95%CI：31%～52%），合并阴性预测值为64%（95%CI：58%～70%）［172］，GRADE分级：中。结合上述证据，不推荐单独使用DRE筛查前列腺癌。
NCCN发布的前列腺癌筛查指南认为，DRE应在血清PSA浓度较高的人群中进行［173］。2018年美国一项大型队列研究显示，在血清PSA浓度>3.0ng/mL的人群中进行DRE可以提高有临床意义的前列腺癌检出（Gleason分级≥7），应与PSA串联使用以提高特异度［174］。国家卫生健康委员会（原国家卫生和计划生育委员会）2015年发布的卫生行业标准《前列腺特异性抗原检测前列腺癌临床应用》中，DRE可作为前列腺癌辅助诊断，在血清PSA浓度≥4.0ng/mL时，辅助做DRE检查；若DRE阳性，则应进一步做前列腺穿刺活组织检查，以明确诊断［86］。综上所述，建议DRE在PSA初检阳性时作为辅助检查。
问题10：新型生物标志物在前列腺癌筛查中的应用 ◆推荐意见：不推荐将前列腺特异性抗原前体{［-2］pro-prostate-specificantigen(p2PSA)］}、p2PSA百分比、前列腺健康指数（prostatehealthindex，PHI）作为前列腺癌筛查的常规手段。
（强推荐，证据分级：极低）
2013年，一项来自欧洲的巢式病例对照研究对有前列腺癌家族史的男性进行前列腺癌筛查，共纳入158名参与者，其中前列腺癌患者71例（44.9%），结果表明，p2PSA、p2PSA百分比、PHI用于前列腺癌预测的AUC值分别为0.62（95%CI：0.54~0.69)、0.73（95%CI：0.66～0.80)、0.73（95%CI：0.66~0.80）［175］。p2PSA的截断值取6.9pg/mL、14.0pg/mL、25.6pg/mL时，灵敏度从90.1%下降到29.6%，特异度对应从11.5%上升到90.0%；p2PSA百分比的截断值取1.20、1.66、2.35时，灵敏度从90.1%下降到31.0%，特异度对应从37.9%上升到90.0%；PHI的截断值取25.5、40.3、50.9时，灵敏度从90.1%下降到45.1%之间，特异度对应从23.0%上升到90.8%［175］，GRADE分级：极低。2015年，一项来自欧洲多中心的研究对60岁以下的男性进行前列腺癌筛查，共纳入238名参与者，其中前列腺癌患者67例（28.1%），结果表明，p2PSA、p2PSA百分比、PHI的AUC值分别为0.61(0.54～0.67)，0.70(0.64～0.76)、0.70(0.64～0.76)，取不同截断值时，灵敏度和特异度均较低［176］，GRADE分级：极低。2021年，中国抗癌协会发布《前列腺癌筛查中国专家共识（2021年版）》，明确不推荐将p2PSA、PHI等作为前列腺癌筛查的常规手段［84］。结合上述证据，本《指南》不推荐将p2PSA、p2PSA百分比、PHI作为前列腺癌筛查的常规手段。
（六）前列腺癌筛查组织流程与随访问题11：前列腺癌筛查组织形式
◆推荐意见：
（1）不建议对前列腺癌开展无选择性大规模组织性筛查
（2）针对高风险人群，建议在充分知晓筛查获益和危害后，与专科医师共同决策是否进行前列腺癌筛查
欧洲ERSPC研究数据显示，在55～69岁男性中，PSA筛查使前列腺癌死亡风险降低21%［71］。瑞典哥德堡市2万男性人群中开展的PSA筛查试验，随访14年，结果显示，筛查使前列腺癌死亡风险降低44%［80］。但美国中位随访时间为15年的PLCO试验并未获得类似结果，研究显示，筛查组和对照组之间前列腺癌死亡率没有显著差别［100］。PLCO试验也被视为前列腺癌组织性筛查和机会性筛查的对比试验，因为在研究入组前，对照组参与PSA检测比例较高［177］。2018年英国中位随访时间为10年的PSA筛查随机试验结果显示，单次PSA筛查未能降低前列腺癌死亡率［70］。目前以人群为基础利用血清PSA检测为技术手段的前列腺癌筛查仍存在较大争议，并伴随着过度诊断和过度治疗的问题。
结合我国前列腺癌流行特征，与欧美等国家和规范化地开展大型人群队列终点事件长期随访是前列腺癌筛查工作的重要组成部分。2019年发布的《大型人群队列终点事件长期随访技术规范》中指出，随访人员必须接受随访技术的培训，核心内容包括随访时间、内容、方法、质控要求及评价指标等［178］。因此，前列腺癌筛查者的随访推荐由初检医师或已接受随访技术培训的医务人员对筛查的随访、复查结果进行跟踪。
问题13：前列腺癌筛查知情同意书的签署
◆推荐意见：
（1）建议所有参加前列腺癌筛查者自愿签署知情同意书
（2）知情同意书中至少且必须包括：筛查的目的与意义、筛查可获得的益处及不可避免的风险、筛查方式与费用、自愿与保密原则、筛查预期寿命10年以上且符合下列条件之一的男性：
a.年龄60~74岁
b.年龄≥45岁且有前列腺癌家族史
c.年龄≥40岁且有携带BRCA2基因突变
知情同意是医学伦理学的基本要素之一，其充分体现了医疗活动参与者的自主权［179］。医疗知情同意书是医方履行说明告知义务、患方行使知情同意权和自愿承担医疗风险的证明文件［180］。履行法定告知义务、重视医患沟通和规范签署医疗知情同意书，是建立良好的医患信任、积极防范医疗风险和妥善解决医患矛盾的重要环节［181-182］。2019年发布的《大型人群队列研究数据安全技术规范》中提出，应向研究对象提供其接受筛查必需的所有信息，通过完整而充分的说明和介绍，对筛查对象的有关询问进行全面必要的回答，使筛查对象全面了解筛查相关内容及隐私数据安全性保证［183］。本《指南》在保护医患双方的原则下，推荐前列腺癌筛查前必须签署知情同意书。
问题14：前列腺癌筛查结果管理
◆推荐意见：
（1）两次血清PSA＞4.0ng/mL，排除影响PSA检测水平其他因素干扰后，推荐由泌尿专科医师引导进一步临床检查和干预
（2）血清PSA≤4.0ng/mL时，建议定期（每2年）监测1次
血清总PSA＞4.0ng/mL为筛查阳性结果，初次PSA检测水平异常者需要复查。对于筛查阳性人群的管理，可参考国家卫生健康委员会2018年印发的《前列腺癌诊疗规范（2018年版）》［184］和2015年发布的卫生行业标准《前列腺特异性抗原检测前列腺癌临床应用》［86］。血清总PSA在4.0～10.0ng/mL时，可结合其他标志物指标，如游离PSA百分比、PSA密度、PHI等，由泌尿专科医师决定是否进一步临床检查和干预；也可辅助DRE或其他影像学检查等，如若DRE或影像学表现异常，由泌尿专科医师决定进一步临床检查和干预，如前列腺穿刺活检等。当血清总PSA＞10.0ng/mL时，符合当前诊疗规范中前列腺穿刺活检指征［184］，可由泌尿专科医师行进一步临床干预。当血清总PSA≤4.0ng/mL时，参考本指南制定工作组推荐筛查频率（问题7），定期监测血清PSA水平。
问题15：前列腺癌筛查过程的质量控制
◆推荐意见：
（1）负责风险评估人员应在接受前列腺癌筛查相关专业培训后上岗
（2）前列腺癌筛查需要在具有前列腺癌筛查和PSA检测能力的医疗机构中进行
（3）在PSA检测过程中，建议注意以下因素对检测结果的影响：
①建议先进行PSA检测，再进行其他医学检查。特殊情况下，前列腺按摩后至少1周，DRE、膀胱镜检查、导尿等操作后至少48h再检测PSA水平
②如有射精，建议PSA检测至少在射精后
24h进行
③如有前列腺炎，建议在炎症消退后数周再检测PSA
④如服用对PSA检测结果有影响的药物，建议咨询专科医师
（4）血液标本建议在采集后2～3h内分离血清并置于2～8℃冰箱冷藏，冷藏时间不超过
24h。不能在24h内检测的标本，建议贮存于-20℃冰箱内，需长期保存的标本建议置于-70℃冰箱
（5）在PSA连续检测时建议在同一检测系统中进行，以保证测定结果的可比性
（6）建议PSA检测的报告至少包括以下信息：检测项目和实验室的名称、本实验室PSA检测的参考区间、标本类型和标本采集时间、PSA检测的仪器和方法
前列腺癌发病与年龄、家族史等危险因素有关，对潜在筛查对象前列腺癌发生风险的评估至关重要（参考问题1和2）。本《指南》推荐负责风险评估人员应接受前列腺癌筛查相关专业培训后上岗，筛查需在具有恶性肿瘤筛查资质和PSA检测能力的医疗机构中进行。
血清PSA水平受众多因素影响。良性疾病或临床操作都会引起血清PSA水平的升高，如前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺按摩、DRE、前列腺穿刺等，且维持时间长短不同［185-186］。血清PSA检测宜在前列腺按摩操作1周后；射精24h后；经尿道膀胱镜检查、DRE及导尿术等操作2d后；并且血清PSA检测时患者应避免患有急性前列腺炎、尿潴留等疾病［86，187］。此外，还应注意其他药物因素对PSA检测值的影响。2015年一项纳入6个随机对照试验的Meta分析（AMSTAR=5）显示，与未经抗生素治疗组比较，治疗组PSA水平无明显降低，但治疗组PSA净下降水平高于未经治疗组［均数差（meandiffer-ence）=1.44，95%CI：0.70～2.17］，差异有统计学意义（P=0.0001）［188］。我国研究显示，服用非那雄胺药物可使血清PSA水平下降，该影响可持续2～3周或更长时间［189］。因此，如服用对PSA检测结果可能有影响的药物，建议咨询专科医师后再行PSA检测。
同时，血液检测易受实验室等相关因素影响，为了使检测结果更真实地反映患者的实际情况，为临床诊断和治疗提供可靠依据，必须对检验的全过程进行质量控制［190］。研究表明，及时的仪器性能检测、试剂有效期、操作技术水平等是临床检验质量的独立影响因素［191］，必须按照相关要求对血液标本进行保存和检验，对仪器进行定期校准和维护，以保证实验检测结果的可靠和准确。本指南制定工作组参考有关科学证据和卫生行业标准《前列腺特异性抗原检测前列腺癌临床应用》［86］，对前列腺癌筛查过程的质量控制作出如上推荐意见。
四、总结
本《指南》聚焦于40～74岁人群的前列腺癌筛查，建议在高风险人群中，充分知晓筛查获益和危害后，开展基于PSA检测的前列腺癌筛查，推荐检测临界值为4.0ng/mL；不建议在一般风险人群中开展无选择性大规模组织性筛查。《指南》由临床医学、检验学、流行病学、泌尿外科学、病理学、影像诊断学、循证医学等多学科专家团队，遵循国际通用规范和方法制定而成，适用于我国各级医疗卫生机构开展前列腺癌筛查。与其他前列腺癌早筛指南和专家共识相比，本指南制定工作组通过关键问题调研、科学证据检索与评价、专家共识等过程，最终形成了以证据为基础、平衡风险和获益、综合考虑筛查者意愿和行业专家经验的15个临床问题推荐意见。本《指南》可应用于指导中国前列腺癌筛查实践，提高我国前列腺癌筛查同质化和优质化，提升人群筛查获益，以期降低我国前列腺癌死亡率，提高社会与经济效益。
本《指南》仍存在一定局限性。我国目前暂缺少前列腺癌筛查方面的高质量研究，本土科学证据相对不足；结合国内外科学证据、我国国情和前列腺癌流行特征得出的推荐意见仍需在实践中检验。指南制定工作组也将继续关注后效评价，在后续《指南》更新时进行改进。
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发表于 2024-9-19 10:41:44